Особенности лечения эректильной дисфункции у мужчин с ожирением, часть 1

сексуальная функция

В настоящее время существует несколько способов лечения ожирения. Но, к сожалению, большинство наших пациентов в поисках быстрого и легкого пути в борьбе с избыточной массой тела зачастую следуют не рекомендациям врачей, а советам сомнительной рекламы в прессе и на телевидении. Лечение ожирения у мужчин представляет подчас очень трудную, а иногда невыполнимую задачу. К основным методам снижения массы тела относят диету, усиление физической активности и фармакотерапию.

У мужчин добиться снижения массы тела только соблюдением диетических рекомендаций практически невозможно, поскольку ожирение для мужчин не является косметическим дефектом, а с социальной точки зрения значение пищи для них намного выше, чем для женщин. Тем не менее соблюдение диетических рекомендаций в течение длительного времени позволяет добиться снижения массы тела.

Увеличение физической нагрузки также не всегда оказывается достаточным: по данным К. Esposito et ai. (2004), изменение стиля жизни и увеличение физической активности позволяют улучшить сексуальную функцию только у трети мужчин с ожирением и ЭД.

Таким образом, при лечении ожирения у мужчин необходимо использовать фармакотерапию, направленную на устранение избытка массы тела, нормализацию половой функции, что важно для повышения качества жизни.

Более того, лечение должно быть направлено на все патогенетические факторы развития ЭД.

Например, если обнаружены нарушения липидного обмена, терапия должна включать препараты, нормализующие этот обмен. Части пациентов с ожирением, особенно при поздней диагностике полового расстройства, необходимо включение в терапию вазоактивных препаратов [ингибиторы фосфодиэстеразы-5: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис), варденафил (левитра)], действие которых направлено исключительно на модуляцию эрекции. Но в любом случае основной компонент терапии должен быть максимально направлен на устранение главного патогенетического фактора — ожирения.

Патогенетическая терапия ЭД у пациентов с ожирением направлена на снижение массы тела. Связь между изменением образа жизни, снижением массы тела и улучшением половой функции у мужчин, страдающих ожирением и ЭД, установлена. Так, в исследовании С.Ю. Калинченко у пациентов с ожирением, достигших снижения массы тела на 15% и более, была отмечена удовлетворительная эрекция, а также усиление интенсивности оргазма. Восстановление эрекции при снижении массы тела обусловлено многими факторами, среди них основную роль играют нормализация липидного спектра, АД, а также повышение содержании тестостерона в плазме крови за счет снижения ароматизации андрогенов в эстрогены в подкожной жировой клетчатке.

Наряду с улучшением половой функции есть убедительные данные о том, что снижение массы тела уменьшает риск развития и других осложнений ожирения. Снижение массы тела на 5-10% приводит к клинически значимому уменьшению выраженности практических всех метаболичес-ких нарушений, что, в свою очередь, способствует дальнейшему улучшению половой функции.

Препараты, применяемые в лечении ожирения у мужчин с ЭД, должны отвечать следующим критериям: не усугублять нарушения со стороны половой функции, сочетаться с препаратами, направленными на улучшение эрекции, а также обладать минимальными побочными эффектами.

В настоящее время существующие препараты, применяемые в лечении ожирения, можно разделить на три группы:

  • препараты, снижающие потребление пищи;
  • препараты, увеличивающие расход энергии;
  • препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ.
  • препараты задерживающие семяизвержение - дапоксетин.
  • препараты для улучшения качества эякулята - Спеман.

Препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ, не изменяют пищевого поведения в сторону снижения количества потребляемой пищи, а также не способствуют усилению метаболиз-ма уже имеющейся жировой ткани, поэтому при их применении эффекта стоит ожидать только после продолжительного периода времени, а при их от-мене велика вероятность быстрого набора массы тела. Кроме того, у этих препаратов основным побочным эффектом бывает метеоризм и непроизвольная дефекация, что негативно сказывается на сексуальной жизни, в связи с этим применять препараты данной группы у мужчин с ЭД следует крайне осторожно, разъясняя возможные побочные эффекты. Кроме того, важная особенность лечения ожирения у мужчин с ЭД — необходимость достижения эффекта в наиболее краткие сроки, поэтому в выборе препара-тов следует отдавать предпочтение средствам, снижающим потребление пищи и увеличивающим расход энергии. Одним из таких препаратов служит сибутрамин.

Совершенно иной, по сути, революционный подход к лечению ожирения у мужчин открывает андрогенотерапия.

Влияние андрогенов на метаболизм адипоцитов, вероятно, осуществляется не только напрямую, но и через другие гормоны, в частности, через инсулин и лептин. При коррекции гипогонадизма препаратами тестостерона происходит снижение содержания лептина до нормальных величин, снижение концентрации глюкозы натощак, количества холестерина, ЛПНП. В одной из гипотез предполагают прямой эффект андрогенов на чувствительность мышечной ткани к инсулину.

Кроме того, андрогены стимулируют липолиз в адипоцитах путем повышения экспрессии Р-адренорецепторов, аденилатциклазы, протеинкиназы А и гормонозависимой липазы. Активация липолиза ведет к уменьшению жировых включений в адипоцитах.

Как было установлено в ряде исследований, дефицит половых гормонов, и в частности тестостерона, — один из определяющих факторов развития ожирения, инсулинорезистентности и метаболического синдрома у мужчин. Так, D. Simon et al. в TELECOM Study при обследовании 1292 мужчин выявили четкую отрицательную взаимосвязь между содержанием тестостерона и инсулина (Simon D.). R.Y. Chen et al. показали, что концентрация общего тестостерона у мужчин с метаболическим синдромом значимо ниже, чем у здоровых, при этом выявлена обратная корреляция между концентрацией тестостерона и окружностью талии, а также содержанием холестерина, липопротеидов низкой плотности (Chen R.Y.).

На сегодняшний день низкое содержание тестостерона у мужчин рассматривают как один из компонентов метаболического синдрома наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинеми-ей, ожирением, дислипидемией, АЕ, нарушением толерантности к глюкозе и нарушениями в свертывающей системе крови (Дедов И.И., Калинченко С.Ю.).

Применение терапии андрогенами в лечении сочетания метаболического синдрома и гипогона-дизма в качестве одной из основных опций лечения метаболического синдрома — предмет интереса многих отечественных и зарубежных исследователей. В настоящее время опубликовано несколько обширных метаанализов, оценивающих влияние терапии тестостероном на антропометрические показатели, костный метаболизм, липидный профиль, сердечно-сосудистую систему, обмен глюкозы. Так, во многих исследованиях отмечено положительное влияние терапии тестостероном в отношении снижения жировой массы, увеличения мышечной массы, снижения концентрации глюкозы натощак и показателей гликированного гемоглобина.

Согласно некоторым исследованиям последних лет, введение препаратов тестостерона приводит к улучшению показателей метаболического синдрома и, в частности, уменьшению выраженности ожирения. Так, после 30-недельного лечения небидо или тестостерона энантатом жировая масса тела сократилась, а безжировая масса тела увеличилась. Эти эффекты сохранялись в течение всего периода лечения небидо, продленного до 80-84 нед.