Нормотропный гипогонадизм

Нормотропный гипогонадизм

Нормотропный гипогонадизм у мужчин изучен мало. Кариотип 46XY. В его развитии у мальчиков имеют значение тяжелые токсикозы и другие заболевания будущей матери во время беременности, родовая травма. Однако у многих больных патогенез не выяснен. У больных нормотропный гипогонадизмом содержание ФСГ и ЛГ в крови нормальное, а уровень тестостерона очень низкий, с монотонной его секрецией в течение суток. В то же время уровень эстрадиола у этих больных нормальный или немного повышенный, что объясняется более интенсивным превращением тестостерона в эстрадиол на периферии и может быть следствием увеличенной выработки эстрогенов клетками канальцев. Введение хорионического гонадотропина в дозе 1500 ЕД/м² поверхности тела внутримышечно в течение 3 дней приводит к нарастанию концентрации тестостерона в крови, но этот прирост менее выражен, чем у больных идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом. При нормотропном гипогонадизме яички не способны адекватно ответить на физиологическую стимуляцию, а на уровне гипоталамо-гипофизарной системы нарушен механизм обратной связи.

Клиника

Клинически больные нормотропным гипогонадизмом — нормального роста; пропорции телосложения у них ганоидные, нередко имеется ожирение. Яички маленькие, плотные, нередко наблюдается их псевдоретенция, мошонка маленькая. Размеры полового члена значительно уменьшены. Вторичное оволосение — скудное. У многих больных отмечается нейроциркуляторная дистония, чаще гипертонического типа. У части больных есть гиперостоз внутренней пластинки лобной кости и признаки повышения внутричерепного давления.

Лечение

  1. Лечение больных нормотропным гипогонадизмом проводится хорионическим гонадотропином по 3000—4000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю или менопаузальным гонадотропином, 150 ЕД в сочетании с хорионическим гонадотропином, 3000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю, — 2—272-месячными курсами. Применение высоких доз гонадотропных препаратов оправдано низкой чувствительностью яичек к гонадотропинам. Широко применяются анаболические стероидные препараты, стимулирующие гонадотропную активность и повышающие чувствительность яичек к гонадотропинам. В перерывах между курсами гонадотропных препаратов проводится лечение препаратами тестостерона. Лечение больных нормогонадотропным гипогонадизмом препаратами гонадолиберина еще не разработано.
  2. В последние годы описаны мужчины с изолированным повышением уровня ФСГ в крови, при нормальном содержании ЛГ, сочетавшемся с уменьшением частоты импульсов выбрасывания гонадолиберина, снижением уровня тестостерона в крови и олигозооспермией. Лечение этих больных гонадолиберином по 5 мкг подкожно каждые 2 ч (в импульсном режиме) в течение 6 нед привело к снижению уровня ФСГ, возрастанию содержания тестостерона в крови и улучшению состава эякулята [Gross J. et al., 1985; Honigl W. et al„ 1986].
  3. Нормальный уровень пролактина в крови необходим для поддержания чувствительности яичек к гонадотропинам, усиления секреции тестостерона и нормальной реакции периферических половых органов на тестостерон. Но при гиперпролактинемии нарушается превращение тестостерона в дигидротестостерон в периферических тканях, повышается связывание тестостерона с глобулином, нарушается стимулированная ЛГ секреция тестостерона, уменьшается секреция ФСГ, нарушается механизм обратной связи между уровнем эстрогенов и секрецией гонадотропинов. Для лечения эректильной дисфункции советуют принимать Tadajoy 20Vilitra 40Malegra 100.
  4. У больных с пролактиномой отмечена атрофия гландулоцитов яичка при сохраненных семенных канальцах. В представлениях о механизмах действия пролактина имеются противоречия: рецеп-торы его в яичках у человека обнаружить не удалось, а стимулированная тиреолиберином секреция пролактина у больных гипогонадотропным гипогонадизмом оказалась такой же, как у здоровых лиц. В то же время при олигоспермии находили гиперпролактинемию у 4—40 % обследованных больных.
  5. Следует различать пролактиномы у мужчин и небольшую гиперпролактинемию при гипотиреозе, сахарном диабете, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, приеме лекарственных препаратов — аминазина, галоперидола, амитриптилина, имипрамина, резерпина и некоторых других.

Клиническая картина пролактиномы

  • Клиническая картина пролактиномы, развивавшейся в детском или подростковом возрасте, характеризуется симптомами задержки полового развития, головными болями, изменениями высшей нервной деятельности неврозоподобного типа, иногда гинекомастией. При развитии пролактиномы в постпубертатном периоде резко снижается potentio coendi, уменьшается либидо, появляется олигозооспермия, у некоторых больных — гинекомастия.
  • Иногда пролактинома достигает больших размеров, наблюдаются увеличение турецкого седла, нарушение структуры его стенок, изменения на глазном дне и даже битемпоральная гемианопсия. Большинство же пролактином — маленькие аденомы без изменений турецкого седла, глазного дна и полей зрения. Решающую роль в диагностике играет повторное определение пролактина в сыворотке крови, содержание его обычно выше 1000 мкМЕ/мл.
  • При подтверждении диагноза пролактиномы, если опухоль располагается интраселлярно, рекомендуется облучение гипофиза пучком протонов или телегамматерапия, иногда с предварительным лечением парлоделом. При больших размерах пролактиномы, особенно при экстраселлярном ее росте, показано оперативное удаление опухоли.
  •  Другим методом лечения небольшой интраселлярно расположенной пролактиномы является применение бромкриптина—парлодела или других препаратов, снижающих секрецию, — пролактина—метерголина, мезулергида, 1-ДОФА в сочетании с тиреоидными препаратами.
  • Подбор дозы парлодела начинают с 2,5 мг на ночь, и при необходимости дозу препарата увеличивают до 5— 10 мг/сут под контролем за динамикой уровня пролактина в крови. Большая часть дозы парлодела дается в вечерние часы, с учетом кривой секреции пролактина в течение суток. Наряду с подавлением секреции пролактина, парлодел приводит к дальнейшему снижению уровня ФСБ, а нередко и к некоторому понижению содержания ЛГ и тестостерона в крови. Поэтому, подобрав минимальную дозу парлодела, при которой сохраняется нормопролактинемия, нужно сочетать лечение парлоделом с препаратами гонадолиберина в «пульсирующем» режиме, чередуя их с курсами лечения менопаузальным и хорионическим гонадотропинами. Такая терапия у взрослых больных приводит к нормализации уровней ФСБ, ЛБ, тестостерона в крови, улучшению состава эякулята и хорошей potentio coendi.
  • У взрослых больных, нуждающихся только в поддержании potentio coendi, можно проводить сочетанное лечение парлоделом и сустаноном-250 (омнадреном-250) внутримышечно.